Международная клиника превентивной медицины

О клинике
Услуги
- Профильные консультации
Специалисты
Статьи
Контакты

+7 (995) 407 01 32

Анкета-опросник для женщин

ФИО пациента

Дата рождения пациента

Рост пациента

Вес пациента

Измерьте объёмы 2 (грудь), 3 (талия), 4 (бедра).

Введите значение (см) в поле, через запятую.

В каком городе Вы проживаете?

Есть ли у Вас дети? Сколько им лет?

Сфера профессиональной деятельности

Цель обращения к нутрициологу?

Работаете ли Вы в ночные смены?

Да

Нет

Во сколько Вы ложитесь спать?

до 23:00
с 23:00 до 00:00
с 00:00 до 03:00
после 03:00

*Отметьте один или несколько вариантов

Вы ложитесь спать в одно и тоже время и в будние дни и в выходные и праздники?

Да

Нет

Сколько в среднем часов Вы спите?

Менее 4 часов

4-6 часов

7-8 часов

Более 8 часов

Свой вариант

Вы спите в полной темноте (в том числе используете маску для сна и/или шторы блэкаут)?

Да

Нет

Свой вариант

Быстро ли Вы засыпаете?

Да

Нет

Свой вариант

Легко ли Вы просыпаетесь?

Да

Нет

Свой вариант

Вы просыпаетесь без будильника?

Да

Нет

Свой вариант

Есть ли ночные пробуждения?

Если есть, укажите причину пробуждения (позывы к мочеиспусканию, посторонние звуки, тревожность, ваш вариант)

Да

Нет

Свой вариант

Есть ли бодрость после пробуждения?

Да

Нет

Свой вариант

Оцените уровень стресса в Вашей жизни по шкале от 0 до 5, где:

0 - низкий уровень стресса, высокий уровень стрессоустойчивости; 5 - высокий уровень стресса (в том числе длительный хронический стресс)

Склонны ли Вы к вспышкам гнева, раздражительности, нервозности?

Да

Нет

Свой вариант

Бывает ли у Вас затяжная слабость после стресса или напряжения?

Да

Нет

Свой вариант

Предусматривает ли Ваш образ жизни частые перелеты и смену климата?

Да

Нет

Свой вариант

Опишите Вашу физическую активность

Работа за компьютером и малоподвижный образ жизни

Спорт 1-2 раза в неделю

Спорт 3-5 раз в неделю

Профессиональный спортсмен

Употребляете ли Вы регулярно животный белок?

Да

Нет

Свой вариант

Как часто Вы принимаете пищу? Какой интервал можете выдержать без перекусов?

Едите ли ночью?

Да

Нет

Свой вариант

Какие напитки в течение дня пьете? (чай, кофе, соки и т.д.) И в каком количестве?

Какой объем чистой воды Вы пьете в течение дня?

Удается ли Вам тщательно пережевывать пищу, не торопиться во время приема пищи?

Да

Нет

Удается ли Вам во время еды уделять внимание качеству и вкусу пищи, а не гаджетам?

Да

Нет

Свой вариант

Употребляете ли Вы алкоголь? Если Вы выбрали ответ да, в комментариях укажите, сколько раз в месяц и какой именно

Да

Нет

Свой вариант

Курите ли Вы? Если да, то сколько сигарет в день?

Да

Нет

Свой вариант

Как часто Вы болеете? Чем? У каких врачей наблюдаетесь?

Принимаете ли Вы на текущий момент витамины/минералы/нутрицевтики/травы? Если да, какие именно, в какой дозировке и как длительно? Кто рекомендовал прием?

Есть ли у Вас противопоказания к приему витаминов /минералов /нутрицевтиков /трав (грудное вскармливание, беременность, аллергия и др.)? Если да, укажите что именно?

Принимаете ли Вы лекарственные препараты в настоящий момент? Какие и как длительно?

Когда Вы в последний раз принимали антибиотики? С какой целью были назначены антибиотики?

Бывают ли у вас частые рецидивы герпеса?

Да

Нет

Свой вариант

Какие у Вас есть хронические заболевания и установленные диагнозы?

Диагностировали ли у вас бактериальные (например, хеликобактер пилори) или паразитарные (например, лямблии) инвазии?

Были ли у Вас операции? Какие именно?

Есть ли аллергическая реакция или непереносимость каких-либо продуктов? Как себя проявляет?

Есть ли у вас проблемы с менструальным циклом? Если да, то какие?

Принимаете ли Вы оральные контрацептивы (КОК)? Кто назначил и с какой целью?

Отметьте симптомы, которые в настоящее время вы наблюдаете

Частые головные боли или мигрени
Метеочувствительность
Слабость, повышенная утомляемость
Нет энергии даже на любимые дела
Сонливость после приема пищи
Дневная сонливость

*Отметьте один или несколько вариантов

Отметьте симптомы, которые в настоящее время вы наблюдаете

Раздражительность, эмоциональная лабильность
Нарушение памяти, плохая концентрация
Панические атаки

*Отметьте один или несколько вариантов

Отметьте симптомы, которые в настоящее время вы наблюдаете

Нежелание завтракать
Тяга к сладкому и мучному
Особенная тяга к солёной еде
Быстро насыщаетесь небольшим количеством еды

*Отметьте один или несколько вариантов

Отметьте симптомы, которые в настоящее время вы наблюдаете

Сухость во рту
Сухие, часто потрескавшиеся губы
Сухость кожи, сухие локти, стопы
Скрип и слюнотечение во сне (мокрое пятно на подушке)

*Отметьте один или несколько вариантов

Отметьте симптомы, которые в настоящее время вы наблюдаете

Акне на лице и теле
Милиумы ( белые угри)
Красные точки по телу
Появилось много родинок ( невусов)
Папилломы на теле
Жировики, липомы на теле
Потемнение кожи на локтях, сгибах, в паховой области
Быстрое образование синяков на теле
Псориаз, дерматиты, экзема, атопический дерматит

*Отметьте один или несколько вариантов

Отметьте симптомы, которые в настоящее время вы наблюдаете

Перхоть
Выпадение волос
Седина
Нарушения пигментации кожи и волос
Поражение глаз (катаракта, воспаление конъюнктивы)
Голубоватые склеры
Желтизна глазных белков и кожи
Синяки или тени под глазами
Обложенный белым налетом язык
Отпечатки зубов по бокам языка
На языке периодически язвочки, трещины
Частый кариес, налёт, проблемы с зубами

*Отметьте один или несколько вариантов

Отметьте симптомы, которые в настоящее время вы наблюдаете

Заложенность носа
Хруст в суставах
Исчерченность ногтей
Грибок на ногтевой пластине
Ломкость ногтей
Белые пятна на ногтях

*Отметьте один или несколько вариантов

Отметьте симптомы, которые в настоящее время вы наблюдаете

Непереносимость физической нагрузки
Тахикардия или брадикардия
Одышка и учащенное сердцебиение при обычных физических нагрузках

*Отметьте один или несколько вариантов

Отметьте симптомы, которые в настоящее время вы наблюдаете

Голодные боли в желудке при длительных промежутках между приемами пищи
Ощущение горечи во рту, на языке
Ощущение жжения в нижней части грудной клетки, особенно, если ложитесь или наклоняетесь вперед
Повторяющиеся приступы тошноты
Спазмы в желудке во время или сразу после еды
Жжение и/или ноющая боль в области желудка
Чрезмерная отрыжка, вздутие живота сразу после еды
Отрыжка тухлым яйцом
Боль и/или тяжесть в правом подреберье
Дискомфорт, спазмы в нижней части живота
Ощущение дискомфорта в брюшной полости или тошноты во время потребления жирной или жареной пищи
Чувство переполнения или напряжения в области живота появляется через 2-4 часа после еды
Повышенное газообразование, метеоризм
Болезненное опорожнение кишечника
Чувство неполного опорожнения кишечника
Моментальная реакция на приём пищи ( поел-в туалет)
Зуд кожи ануса
Запор
Диарея
Неустойчивый стул - чередование запоров и диареи
Кал плохо смывается/не тонет/мажет унитаз/требуется ершик
Стойкий неприятный запах в туалете после опорожнения кишечника
Зуд и жжение слизистых
Зябкость рук и ног

*Отметьте один или несколько вариантов

Отметьте симптомы, которые в настоящее время вы наблюдаете

Предменструальный синдром
Обильные менструации
Головные боли перед или во время цикла
Набираете 2-3 кг во время менструации
Желание грызть мел, камни
В душных помещениях есть склонность к предобморочному состоянию
Пристрастие к запахам краски, лака, бензина
Вегетарианство / веганство
Нервное возбуждение от голода
Ночные кошмары, возможно, связаны с тем, что Вы легли спать на голодный желудок
Необычайная жажда – Вы никак не можете напиться
Постоянное чувство голода
Ночные пробуждения из-за чувства голода
Жировая ткань вокруг области живота
Тяжело выдержать промежутки между приемами пищи. Появляется слабость, раздражительность
Гинекологические проблемы (СПКЯ, бесплодие, аменорея, нарушения менструального цикла)
Вы набираете вес без каких-либо причин
Внешняя треть бровей редеет или исчезает
Ухудшение памяти, заторможенность, неспособность ясно мыслить
Отечность и пастозность
Зябкость, мерзлявость - руки, ноги и тело мерзнут без всяких причин
Непереносимость жары и/или чувствительность к холоду
Пониженная температура тела
Боли в пояснице, суставах, мышцах, скованность
Длительная субфебрильная температура (37-37,5)
Нарушены вкусовые ощущения
Нарушено обоняние
Раны плохо заживают
Мышечное подергивание, судороги
Синдром беспокойных ног
По узи камни осадок, полип в желчном пузыре
По узи камни или песок в почках
Состояние гипогликемии ( падение сахара в крови)
Кожный зуд без явных признаков
Отеки на лице по утрам, в целом отечное лицо
Постоянное или регулярное легкое покашливание, попёрхивание
Излишняя потливость днём, потливость ночью
Отсутсвие полноценного потоотделения в бане и при физической нагрузке
Кандидоз (молочница), в том числе кандидоз ротовой полости (стоматит), даже разово и давно
Увеличение лимфоузлов
Снижение обоняния
Дефицит массы тела при хорошем аппетите
Лишний вес сконцентрированный больше на животе- «спасательный круг» или на бёдрах, спине
Жировые отложения свисающие выше ремня
Вы чувствуете внутреннюю торопливость, хотите быстрее переходить от одного дела к другому
Вы зависимы от кофеинсодержащих напитков. Поддерживаете жизненный тонус кофе, зелёным чаем. Справляетесь таким образом с усталостью, даже утром
Теряете жизненный тонус с 14:00 до 17:00
Повышенная плаксивость, стало сложнее справляться с трудностями
Кружится голова, когда встаёте из горизонтального положения
Просыпаетесь с утра уставшей при 8 часовом ночном сне
Боли в коленях при подъёме, спуске с лестницы, боли в позвоночнике
Не можете долго лежать на одном боку, затекают руки, ноги, чувство онемения
Переносили или лечились ли от следующих инфекций: уреаплазмоз, хламидиоз, вирус папилломы человека, кандидоз, герпес?
Низкое либидо
Менопауза без симптомов, Вы чувствуете себя комфортно и полны сил
Менопауза началась рано (в 42-43 года)

*Отметьте один или несколько вариантов

Укажите в поле ниже 3 симптома, которые сильно ухудшают качество Вашей жизни в настоящий момент времени

Шаг:

Главная
Услуги
Специалисты
Статьи
Контакты

ООО Процветание ОГРН 1217700537075 108840, город Москва, г Троицк, Октябрьский пр-кт, д. 4
+7 (995) 407 01 32, client@fp-clinic.ru